今年在县委、县政府的正确领导下，县医疗保障局坚持以习近平法治思想为指导，扎实推进法治政府建设各项目标任务，将法治建设贯穿医保事业发展全过程，切实以法治思维规范权力运行、以法治方式破解发展难题，为医保基金安全和群众权益保障筑牢法治屏障。现将工作情况总结如下：
一、主要做法
（一）加强组织领导，筑牢法治工作根基
一是健全领导机制，成立由局党组书记任组长的法治政府建设领导小组，将法治工作纳入年度重点任务和绩效考核体系，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各股室协同抓”的工作格局。二是压实第一责任，严格落实党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，带头学法用法，在重大事项决策中坚持依法决策，班子成员在分管领域以法治方式推动工作、化解矛盾。三是局党组切实履行推进法治建设领导职责，定期研究解决医保领域法治政府建设的重大问题，如医保基金监管、医保政策执行等方面的问题，确保医保政策的公平性、合理性和合法性。今年以来，共研究法治建设、医保政策执行、基金监管等方面问题10次。
（二）注重学习研讨，提升依法行政能力
一是学习践行习近平法治思想情况。局党组始终坚持把政治建设放在首位，组织全局认真学习宣传贯彻党的二十大精神，把学懂弄通做实党的二十大精神作为首要政治任务，把学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为局党组会议“第一议题”。持续深入学习贯彻习近平法治思想，将习近平法治思想和县委依法治县办重要会议精神列为局党组重要学习内容，推动局党组理论学习中心组常态化学习。今年以来，党组理论学习中心组学习习近平法治思想4场次，干部政治理论学法10场次，按时参加自治区“法治讲堂·逢九必讲”10场次，邀请法律顾问授课1场次，局党组书记讲法治课1场次。二是深入落实行政执法“三项制度”情况。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大行政执法决定法制审核制度。严格执行已公示的《2024年博湖县医疗保障局行政执法三项制度实施方案》。严格执行公示的《新疆维吾尔自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》。
（三）注重普法宣传，深化医保法治宣传
一是开展主题集中宣传月活动。组织开展“医保基金安全靠大家”集中宣传月活动，邀请相关单位工作人员进行普法宣传、以案释法，进社区采取发放宣传材料、“一对一、面对面”解答等方式开展医保基金监管宣传，营造了医保基金使用监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。开展打击欺诈骗保“百日行动”，保持基金监管高压态势。二是深入推进“八五”普法工作，充分利用“宪法宣传月”“基金监管集中宣传月”“全民参保集中宣传月”等节点，通过现场咨询、发放宣传资料等形式，积极开展医疗保障法治宣传活动，进一步提高了广大群众维护基金安全的法律意识。今年共开展宣传活动20余次，“博湖零距离”微信公众号发布宣传视频2条，发布宣传信息5余篇，对《医疗保障基金使用监督管理条例》进行了宣传解读，共发放各种宣传资料10000余份，接受咨询800余人次。
（四）强化基金监管，巩固法治建设实效
一是部署全县医保基金监管工作。严格落实医保基金管理主体责任，始终坚持把维护医保基金安全作为首要任务，按照上级医保部门相关工作部署，围绕常态化推进日常监督检查、开展专项整治、推动智能监控和监管大数据应用、健全完善医保基金监管制度体系等多个方面进行部署，统筹调度全县医疗保障基金监管工作。二是联合县市场监督管理局、县卫生健康委员会，对我县8家定点零售药店、10家村卫生室开展“综合查一次”联合检查，各部门根据自身职责对定点医药机构在医保基金使用、医疗质量安全、药品管理等方面进行检查，通过“进一次门、查多项事”提升监管效能，现场反馈问题并责令整改。三是聚焦重点领域开展专项整治。健全医保基金监管体系，排查上级部门下发医保违规问题线索，开展定点医药机构医保基金使用专项治理工作。加大对定点医药机构使用医疗保障基金的监管力度，通过定点医药机构自检自查、日常监督检查、上级移交线索核查、投诉举报受理、“双随机、一公开”行政执法、引入第三方监管服务等形式，形成打击违法违规使用医疗保障基金的高压态势。今年累计追回违规使用医保基金68.62万元，其中自查自纠47.63万元、“回头看”检查0.76万元、大数据疑点核查0.21万元、专项检查1.01万元、智能审核拒付1.02万元、州聘第三方检查17.99万元。今年约谈定点医药机构11家，公开曝光典型案例10例，医保行政立案2件，移交问题线索17件，党组运用“第一种形态”对2名相关责任人进行提醒谈话。
（五）优化医保公共服务，持续优化法治营商环境
一是持续推进“放管服”改革，实现医保经办服务窗口规范化、标准化建设，县医保服务中心实行综合柜员制，从办事所需资料、办理时限、办理环节、办理方式等方面精简医保经办服务流程，同时推行政务服务事项实行证明事项告知承诺制。二是落实自治区医保系统“高效办成一件事”要求，通过医疗机构、民政、乡村振兴等部门大数据流转方式，开展“新生儿出生一件事”“生育津贴免申即享”“医疗救助对象资助参保免申即享”等工作，减少群众跑腿和垫资等问题，提升群众幸福感、满意度。三是优化异地就医直接结算，方便参保群众跨统筹地区看病就医。今年全县异地就医备案1104人次，普通门诊异地就医直接结算17,301人次，基金支出468万元；住院结算1310人次，基金支出1338万元，跨省住院费用直接结算率达90%以上。切实减轻群众异地就医垫资负担。
二、存在的问题与不足
一是法治宣传的深度和广度有待提高。医保工作政策性专业性强、政策更新快，涉及协议管理和服务对象量多面宽，部分参保群众对医疗保障法律法规政策的了解还不够全面和深入，依法维权意识还不够强。
二是医保基金监管的难度大。具有医学、法律、计算机和大数据分析等专业背景的人员较为匮乏，在行政执法方面经验不足、方法不多，基金监管形势依然严峻。
三、下一步工作计划
一是加大医保普法力度。以医保基金监管集中宣传月为契机，突出集中宣传与日常宣传相结合，机构宣传与社区宣传相结合，重点围绕医疗保障重点改革、重大政策、规范医保基金使用内容等开展宣传，让医保定点医疗机构、药店“因了解而敬畏”，从源头严格审核把关，最大限度减少医保基金浪费和流失，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金安全防控机制。
二是锻造过硬队伍。压紧压实全面从严治党第一责任人责任，加大对关键岗位、重点环节监督管理力度。抓好领导班子自身建设，加大后备人才培养锻炼力度，常态化开展“政策大学习、业务大培训、岗位大练兵、能力大提升”活动，进一步完善岗位责任、工作标准、纪律要求，全面提升医保系统干部医疗保障服务能力水平。
博湖县医疗保障局
2025年12月9日