姓
名：
医师资格
级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：
年
月
日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
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姓
名
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性 别
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出生年月
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民 族
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学 历
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所学系、
专业
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家庭地址及
邮政编码
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专业技术职务
任职资格
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身份证号码
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原执业机构
名称登记号
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原执业
机构地址
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邮政
编码
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原执业级别
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原执业类别
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获得执业助理医师资格时间
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获得执业医师资格时间
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何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
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个
人
工
作
经
历
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时
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单
位
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技术职务
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证明人
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身体和
健康情况
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其他需说
明的问题
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申请人签字：
年
月
日
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拟变更
注册事项
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变更注册
理由
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申请人签字：
年
月
日
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原执业
机构意见
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印
章
负责人：
年
月
日
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原执业机构上级主管部门审批意见
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印
章
负责人：
年
月
日
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原注册卫生行政部门
审批意见
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印
章
负责人：
年
月
日
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拟执业
机构意见
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级别：
类别：
拟聘用的科目：
印
章
负责人：
年
月
日
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拟执业
机构上级主管部门审批意见
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级别：
类别：
拟聘用的科目：
印
章
负责人：
年
月
日
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卫生行政
部门审批
意见
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执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人：
年
月
日
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医师执业
证书号码
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执业医师
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执业助理医师
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备
注
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